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실손의료보험

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실손의료보험은 대상자가 질병·상해로 의료기관에 입원 또는 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 본인이 실제로 부담한 의료비를 보상*하는 상품이다. 즉, 의료비에서 건강보험이 보장하지 않는 ‘급여본인부담금+비급여의료비’를 보장하는 보험이다. 1999년 9월에 최초로 판매되었으며, 판매시기 및 담보구성에 따라 1세대, 2세대, 3세대, 4세대로 나뉜다. 또한, 실손의료보험은 가입 대상자에 따라 크게 3가지 상품으로 구성되어 있습니다.

실손의료보험 : 누구나

노후실손의료보험 : 고령층, 50세 ~ 최대 75세(손해보험협회 기준) / 최대 80세

유병력자실손의료보험 : 치료 이력이 있거나 경증 만성질환을 가진 유병력자

급여? 비급여?

급여란 국민건강보험에서 보장하는 진료비 항목으로 국민건강보험공단이 부담하는 부분(공단부담분)과  본인이 부담하는 부분(본임부담분)으로 구성된다. 실손의료보험은 통상 급여 본인부담분 가운데 자기부담금(보장대상의료비의 20%)를 차감한 금액을 보험금으로 지급한다. 단, 통원의료비는 의료기관 급(級)별로 최소 본인부담금(1~2만원)을 함께 적용한다.

비급여란 국민건강보험에서 급여로 인정되지 않아 개인이 의료비 전액을 부담해야 하는 진료비 항목이다. 대표적으로 상급병실료 차액, MRI·MRA촬영비, 초음파 등이 비급여에 해당된다. 실손의료보험은 통상 비급여의료비 가운데 자기부담금(보장대상의료비의 30%)를 차감한 금액을 보험금으로 지급한다. 단, 통원의료비는 최소 본인부담금(3만원)을 함께 적용한다.

실손의료보험은 급여 실손의료비를 보장하는 기본형과 비급여 실손의료비를 보상하는 특별약관으로 구성되어 있다. 기본형은 상해급여와 질병급여, 특별약관은 상해비급여와 질병비급여 종목으로 구성되어 있으며, 3대비급여(도수치료·체외충격파치료·증식치료, 주사료, 자기공명영상진단)도 특별약관을 통해 담보된다.

실손형보험ㆍ정액형 보험 차이

실손형 보험은 입원 또는 통원치료를 받을 때, 실제로 본인이 지출한 의료비를 보험가입금액 한도 내에서 지급하는 보험이고 정액형 보험은 치료비 금액과 관계없이 보험사고가 발생하면 계약 당시 보상하기로 약정한 금액을 보험금으로 지급하는 보험이다.

실손의료보험 비교공시

실손의료보험은 생명보험사와 손해보험사 관계없이 어느 곳에서든 가입 가능

생명보험협회 공시실 / 손해보험협회 공시실

실손의료보험 상품 가입 시 고려해볼 점

실손의료보험은 표준화가 되어 내용은 같다. 다만, 각 회사 별 위험관리 능력 등에 따라 보험료에 차이가 발생할 수 있으므로 소비자는 보험사 별 보험료, 보험료 인상률 및 손해율 등을 종합적으로 고려하여 자신에게 가장 적합한 상품을 선택하여 가입해야 한다. 다만, 가입 시점에 보혐로가 저렴하더라도 손해율이 높으면 다음 해 보험료가 인상될 수 있다는 사실을 참고 바랍니다.

손해율= 가입자들에게 지급된 보험금(=지급보험금) / 가입자들의 위험을 위한 보험료(=위험보험료)

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